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Qué es la cirugía radioguiada

La cirugía radioguiada o cirugía radiodirigida consiste en una serie de técnicas que implican la utilización de radiofármacos administrados al paciente previamente o durante el acto quirúrgico. Se trata, por tanto, de una disciplina a caballo entre la Cirugía y la Medicina Nuclear, que requiere la colaboración de especialistas en ambas ramas de la moderna medicina. La Cirugía Radioguiada (CRG) se viene utilizando de forma rutinaria desde hace más de una década, por ejemplo en el campo de la Biopsia del Ganglio Centinela.

Sin embargo, son muchos los campos de aplicación en la actualidad. Hoy en día ya son habituales las intervenciones de diversas patologías mediante estas técnicas, que a menudo comportan importantes ventajas:

  • Mejor resultado estético
  • Menos dolor
  • Permite evitar la anestesia general en la mayor parte de las ocasiones
  • Reduce los casos en los que es necesario el ingreso hospitalario
  • Aumenta el porcentaje de éxito
  • Permite realizar un mejor estudio de la enfermedad, mejorando el tratamiento final
  • Permite realizar una extirpación mucho más circunscrita de la lesión e incluso intervenir algunas lesiones que antes eran inoperables

Radiofármacos y técnicas de detección

Los radiofármacos utilizados en la cirugía radioguiada son múltiples y su elección depende de la aplicación clínica de que se trate. Así, para la biopsia del ganglio centinela se usan coloides de tecnecio (99mTc), que son sustancias trazadoras de la vía linfática. Estos coloides se inyectan en la zona de una tumoración primitiva y viajan por los vasos linfáticos hasta el primer ganglio linfático receptor (o ganglio centinela), donde son aclaradas por los macrófagos ganglionares. Estas sustancias se utilizan a dosis muy bajas y no implican la absorción de dosis radiológicas significativas por el paciente ni por las personas de su entorno, acompañantes o personal sanitario.

Otros radiofármacos usados en cirugía radioguiada se administran por vía sistémica (endovenosa). Por ejemplo, en la cirugía radiodirigida de los adenomas de paratiroides se utiliza el 99mTc-MIBI (metoxi-isobutil-isonitrilo), que es capaz de detectar la mayor parte de adenomas de paratiroides, tumores benignos que son la causa principal del hiperparatiroidismo, enfermedad que puede llegar a ser grave si no se trata, en este caso, mediante cirugía.

Más ejemplos de radiofármacos utilizados por vía sistémica serían los casos de patología ósea hipermetabólica, benigna o maligna, mediante 99mTc-MDP (metilendifosfonato). Su incorporación está patológicamente aumentada en muchas lesiones óseas y, algunas de ellas podrían beneficiarse de una detección intraoperatoria.

Otra posibilidad es la utilización de determinados radiofármacos que pueden aplicarse a la detección de tumores neuroendocrinos; por ejemplo la MIBG (metayodo-bencilguanidina), marcada con Yodo-123 en casos de pacientes con tumores tiroideos (carcinoma medular) y en sus metástasis o en tumores adrenales como el feocromocitoma, en paragangliomas y neuroblastomas.

Otros tumores neuroendocrinos pueden estudiarse mediante el radiofármaco 111 In-Octreoscan y utilizarse para la detección intraoperatoria de casos de tumores carcinoides o de sus metástasis, gastrinomas, vipomas… etc. En resumen, existen múltiples posibilidades de radiofármacos comúnmente usados en la Medicina Nuclear convencional que podrían ser adoptados también para la detección intraoperatoria de lesiones focales. Dichos radiofármacos tiene mecanismos de acción generalmente bien caracterizados y se pueden administrar en dosis diagnósticas relativamente bajas, de manera que la detección quirúrgica sea efectiva, mientras que no se crean problemas de radioprotección ni para el propio paciente, ni para familiares o personal sanitario.

En lo posible, la técnica de cirugía radioguiada, en cualquiera de sus variantes clínicas, debe incluir una imagen funcional (Medicina Nuclear) preoperatoria que permita una información fiable, antes de la intervención quirúrgica, de la distribución in vivo del radiofármaco administrado. Las imágenes pueden obtenerse minutos, horas o días post-administración del radiofármaco. Por ejemplo, será de minutos en el caso de 99mTc-MIBI para la cirugía del adenoma de paratiroides; de horas para la patología ósea con 99mTc-MDP, o de días para el caso del 111In-octreoscan, en ciertos tumores neuroendocrinos.

Las imágenes obtenidas podrán ser convencionales, con tecnología estándar o bien ser tridimensionales (Tomogammagrafía SPECT) o incluso incorporar la nueva tecnología híbrida SPECT-TC, en la que se fusiona la información funcional (SPECT) con la información anatómica radiológica (TC).

La fase intraoperatoria en las técnicas de cirugía radiodirigida

La fase intraoperatoria de una técnica de cirugía radioguiada es la más importante y definitiva para el éxito global en un determinado paciente. Mediante una planificación inmediatamente preoperatoria, que generalmente se basa en un intercambio de información y de opiniones entre el Cirujano y el Médico Nuclear, se planifica el abordaje óptimo para el paciente y luego, a medida que se avanza en el proceso intraoperatorio, se va perfilando la aproximación al foco patológico de interés, para finalmente llegar a la propia detección de la lesión o tejido pre-marcado y comprobar su exéresis in toto.

La incorporación del médico nuclear en el campo operatorio es conveniente en esta fase intraoperatoria. Para esta fase intraoperatoria se utilizan sondas de detección intraoperatoria. Se trata de instrumentos portátiles, diseñados para transducir la radiación gamma emitida por el foco de interés en una señal eléctrica, cuantificable en intensidad. El prototipo de sonda intraoperatoria consiste en un “cabezal” o pastilla miniaturizada de un material transductor, generalmente de telurato de cadmio, protegido por una funda de metal resistente a la radiación, generalmente tungsteno, que funciona como un colimador, es decir que solo detecta la radiación gamma frontal al cabezal, de manera que se obtiene direccionalidad en la detección, ya que la radiación lateral queda absorbida por el colimador. Mediante un uso adecuado y experto de la sonda, convenientemente enfundada y estéril, en el campo operatorio, y teniendo en cuenta toda la información previa disponible, que incluye la imagen funcional preoperatoria, podremos localizar tridimensionalmente el foco de interés, identificar sus relaciones anatómicas i “guiar” la exéresis, confirmado finalmente dicha excisión mediante la ausencia o disminución significativa del contaje gamma en la cavidad o región anatómica residual.

Indicaciones y procedimientos de cirugía radioguiada

En general, la cirugía radiodirigida está indicada cuando se requiere la exéresis de una lesión o tejido de interés, tanto con finalidad diagnóstica histopatológica, como con intencionalidad terapéutica y siempre que dicha técnica tenga ventajas bien definidas en comparación con una exéresis quirúrgica no guiada.

Debe tenerse en cuenta que la cirugía radiodirigida presenta ciertos inconvenientes, como es la mayor complejidad de la cirugía, el mayor coste y la utilización de radiaciones ionizantes. Por ello, las ventajas deben ser claras.

¿Cuáles pueden ser esas ventajas?

En primer lugar, cuando no exista una alternativa, por ejemplo en la biopsia del ganglio centinela, donde la cirugía radioguiada es francamente superior a la utilización de colorantes quirúrgicos. Por tanto, en este caso concreto, la cirugía radiodirigida es insustituible.

En los casos en que sí que exiten alternativas, como por ejemplo en la cirugía del adenoma de paratiroides, las ventajas de la cirugía radiodirigida son la de poder establecer un procedimiento quirúrgico menos agresivo (cirugía mínimamente invasiva) y la de mayor rapidez y eficacia en la exéresis, así como la de acceder más fácilmente a adenomas de localización anatómica inusual o de difícil acceso a la exploración manual.

Mención aparte merece la técnica ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization), que fue inicialmente descrita para la exéresis de lesiones mamarias ocultas, no palpables y de previsible dificultad quirúrgica. La técnica ROLL de las lesiones mamarias ha tenido una fuerte expansión práctica, sobre todo porque se ha visto asociada a la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama. La técnica ROLL del cáncer de mama consiste en aprovechar la inyección intratumoral dirigida por imagen, especialmente ecografía, del coloide de tecnecio que marca el ganglio centinela para detectar intraoperatoriamente no solo el propio ganglio centinela, sino también la tumoración mamaria, que retiene gran parte del radiofármaco administrado. El ROLL mamario puede llevarse a cabo en el mismo acto operatorio, antes o después de la biopsia del ganglio centinela. Por extensión, la técnica ROLL puede aplicarse a otros tumores o lesiones no palpables en otras localizaciones.

Mediante la utilización de radiofármacos de 99mTc no difusibles; es decir, que permanecen en el lugar de su inyección, podremos aplicar toda la tecnología desarrollada para la cirugía radioguiada a la detección intraoperatoria con sonda portátil de dicha lesión, independientemente de su naturaleza o localización: tumores sólidos en otros órganos, adenopatías filiadas o no filiadas, etc.